대장의 육안조직검사 (Colon grossing)

대장암 검체는 육안조직검사실에서 가장 자주 접할수 있는 검체 중 하나이다. Peritoneum에 대해 정확히 이해하여야 대장의 각 부위를 구분할 수 있다. 결장과 직장의 조직학적 구조와 암병기 설정에 대해 이해한다.

 

General features of colon

Tenia coli (결장끈) : cecum에서 sigmoid colon까지 이어져 있음. rectum에는 존재하지 않음.

Haustra (팽대) 

Epiploic appendage (복막주렁) 

 

Layers of colon / rectum (T stage)

Mucosa

   Lamina propria (Tis)

   Muscularis mucosae 

Submucosa (T1)

Musclaris propria (T2)

Subserosa  (T3)     /     into Adventitia (T3) - into Non-peritonealized pericolorectal soft tissue (negative for CRM)

                               /     through Adventitia (T3;R2) - Macroscopic involvement of margin by tumor (positive for CRM)

Serosa  (T4a) 

Tumor directly invades or adheres to adjacent organ or structure (T4b)

 

Anatomic subsites of colon and rectum

Cecum (intraperitoneal structure, mesenteric margin)

Ascending colon (secondary retroperitoneal structure, radial margin)

   Hepatic flexure

Transverse colon (intraperitoneal structure, mesenteric margin)

   Splenic flexure

Descending colon (secondary retroperitoneal structure, radial margin)

Sigmoid colon (intraperitoneal structure, mesenteric margin)

   Rectosigmoid junction

Rectum (intraperitoneal, mesenteric margin / primary retroperitoneal structure, circumferential radial margin)

  * pericolic fat tissue 제거하기 전, mesentery와 tenia coli를 이용하여 맹장 / 상행결장 / 횡행결장 / 하행결장 / s상 결장 / 직장을 구분한다.

 

Margins of colon / rectum

Proximal margin

Distal margin

Mesenteric margin : cecum, transverse colon, sigmoid colon, upper 1/3 of rectum (peritoneum으로 완전히 덮여 있음)

  * mesentery는 double membrane을 가지며, 내부로는 vessels / lymphatics / nerves가 지나간다.

Radial margin : ascending colon, descending colon, middle 1/3 of rectum (peritoneum으로 anterior쪽만 덮여 있음)

Circumferntial radial margin (CRM) : lower 1/3 of rectum (peritoneum으로 덮여 있지 않음)

  * soft tissue margin이라는 표현은 지양한다.

 

Sample preparation

수술방에서 신선 검체를 인계받는다.

Mesentery와 tenia coli를 이용하여 검체의 orientation을 확인한다.

Proximal / distal margin의 surgical staple을 제거한다.

의무기록을 확인하거나 촉진하여 병변의 위치를 확인한다.

가능하다면 병변을 피해 가위로 open한다. 

내강의 fecal materials를 흐르는 물로 씻어 제거한다.

10% NBF에 담궈 밤새 고정한다.

------------ Next working day morning ------------

Pericolorectal fat tissue를 제거할 영역을 결정하고, 제거한다.

코르크판에서 추가 고정을 시행할지 등을 결정하여 시행하고, 전체적인 육안사진을 촬영한다.

 

Lymph Node dissection

병변 주위의 pericolorectal  fat tissue와 mesentery에 가장 많은 LNs가 존재한다.

정확한 암병기 설정을 위해 12개 이상의 LN가 필요하다. (림프절은 상태는 수술후 보조항암화학요법 시행 여부를 결정짓는 요소이다. 또한, 2기 대장암 환자에서 적은 수의 림프절 수확은 나쁜 예후 인자로 여겨진다.)

 

 

관련 이미지는 아래 참조 문헌을 참조바랍니다.

 

Reference:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2901838/

Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Primary Carcinoma of the Colon and Rectum